病历是医疗诉讼中至关重要的证据，它决定着诉讼的胜败，同时也是对医疗护理行为是否符合法律规定，是否符合诊疗、护理规范、常规以及我们执行的正确性和准确性与否的，上升到法律层面上的严格审查，它的准确性、正确性、完整性是赢得医疗诉讼胜诉的保证。

 

2010年卫生部颁布了新的《病历书写基本规范》，该规定对病历书写的要求上升到了一个严格的高度，不但要求病历的书写应当严格规范，而且应当符合民事证据形式上和内容上的要求，《侵权责任法》第七章中对“医疗损害责任”做了明确详细的规定。鉴于此，我院自年初开始创新推行“法律查房、法律讲堂”活动，即深入临床科室针对复杂患者的全院会诊、术前讨论、术前谈话、手术公证及现病历检查等问题进行督导检查、反馈整改。

 

近期，通过法律查房工作的开展，发现临床医护人员在病历书写等方面存在9个共性问题。针对查出的问题，法规科一是采取了第一天法律查房，第二天早晨在被检科室的晨交班会上将查出的问题及临床共性问题一并结合上述相关规定及典型案例进行分析和讲解的方式，向被检科室医护人员进行反馈并互动，科室主任、护士长最后发言、表态，对科室人员提出要求；二是从证据要求的角度对临床病历书写提出建议和指导，尽量避免发生纠纷后的举证不能。这种结合法律宣传、讲解及典型案例分析和医护人员互动的法律查房形式，与临床的日常工作结合更加紧密，使大家亲身感受到法律就在我们身边，就在我们的日常工作、生活中，得到了临床医护人员的肯定，一定程度上提高了医护人员的依法执业和自我保护的意识。

 

                                                  

                                                  法规科/高炜