10月29日下午，我院在机关楼三楼会议室召开2014年第三季度医疗质量分析会。会议全面、系统、客观地总结我院第三季度医疗质量及医疗安全运行工作情况，剖析了存在的问题，提出了下一步工作的重点，以此促进医疗质量持续改进，确保医疗安全。院领导、各质量管理委员会委员及部分职能科室负责人参加了会议。

会上，首先由医务部就三季度病历质量、科室管理、临床路径、危急值管理、手术管理和业务培训的检查情况及存在的主要问题向大家进行了汇报，并逐一做出了分析。三季度我院甲级病案率为82.32%，整体较二季度的69.8%有了明显提高，其中病历质量前三名的科室有妇产科一病区、二病区，老年科一病区。

护理部就三季度风险时段护理质量、病区规范化管理质量、护理文书质量、急救专项管理质量等问题进行了梳理，对制作开关标识、购置静脉输液分类盒等创新点进行了汇报，同时也指出了在护理质量工作上主要存在危重患者腕带应用欠规范、静脉输液管理不到位、晨间护理质量标准落实不到位等问题，并针对这些问题提出了切实可行的解决措施。

科教科就三季度我院疑难危重患者管理、住院大于30天患者情况、临床合理用血管理、住院医师规范化培训等工作情况进行了汇报，并提出了建立我院临床技能培训基地的设想。

医患办将三季度我院来访、投诉、纠纷的接待、处理情况及客户回访工作进行了汇报并分析原因。针对三季度投诉和纠纷的情况来看，主要原因有医患沟通不到位、医护人员服务理念淡薄、责任心不足及诊疗过程不严谨等。针对患者提出的意见，医患办建议科室领导应加强管理和技术培训，提高医务人员沟通能力，熟悉诊疗流程，加强业务学习，提高技术水平，进一步提升患者满意度和服务质量。

预防保健科对三季度医院感染监测、院感控制管理情况和院感控制重点项目作了汇报与分析，对医护人员手卫生重视力度不够、干手纸盒安装不到位等问题提出了整改意见。

药学部围绕“六项”药事管理指标详细汇报了三季度药占比、国家基本药物使用比例、Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例等几项重点药事管理工作的完成情况，并针对抗菌药物使用强度比同期升高10.06%做出分析。对合理用药管理、药品质量与安全控制和下一部工作重点等问题进行了汇报。

门诊部就三季度主要任务指标完成情况、主要工作进展情况及相关工作质量与2013年同期完成情况进行了对比，除门诊病历合格率和之情告知同意书合格率较同期相比有所下降以外，其他均与同期相比持平。

最后，杨院长在总结发言时表示，现阶段我院面临着很多新的挑战，行业标准越来越高；人员队伍年轻化，流动性大，但是从各质量管理委员会的汇报中可以看出全院职工借新大楼投入使用之际、借三甲创建之时不断积累、持续探索，抓住机遇，应对挑战，勇敢顺潮流而为，在精细化中逐步规范流程。常态管理是质量基础，持续改进是永恒目标。

    首先，进一步完善标准和流程，学习先进的管理理念、手段和措施，要富有创新精神。三季度我院各质量管理委员会围绕医院质量安全、医疗管理、服务提升等方面有很多微创新，这些微创新显示出大家工作的热情，从而催生了丰硕的成果，展现了职工全新的能力。

    第二，善于总结，用心指导工作。应更新观念、学以致用、善于总结、理论联系实际，重视从一点一滴上改进，不断提升。护理部制作的开关贴、药学部建立的药学查房制度、药品磁性标签、药品规范化管理这些事例都充分反映出一个管理者的责任心，不仅要做到敢担当，而且还要善学习、善观察，不断的微创新，用学到的新东西指导工作，不断的积累，就会有跨越式的改进。

第三，在固化的状态下深化提升。很多工作是常态的、固化的，针对本职工作，我们要善于改进，但是要在改进过程中抓关键点，围绕关键点来解决问题，并固化下来，形成常态。目前，我们对危急值的管理、手术安全核查这些威胁医疗安全的关键点重视程度很高，改进的效果也比较明显，接下来就是要把这些改进保持下去并进一步深化，养成持之以恒的习惯，从而实现质量管理质的飞跃。

第四，各职能科室要加强对临床工作的监督指导，避免走过场，走形式。全面实现流程化、清单化管理，本着解决问题、提升能力的目的去做，把高质量的要素融会贯通、变繁为简、合二为一，高度的凝练出关键点。虽然这是一个长期的过程，但是每天一小步慢慢积累起来就是一大步，持续的深化、细化、强化，才能做到精细化管理。

最后，杨院长强调创三甲要与医疗质量紧密结合，利用三甲创建的优质管理理念纳入到我们的管理体系中，更好地确保医疗质量和医疗安全，维护正常医疗秩序，保证医疗质量各项工作落实到位。