医疗保险基金专项整治法规政策宣传

 

一、 医疗保险基金专项整治相关内容

（一）指导思想

以保证医疗保险基金安全为基本，维护人民群众的根本利益为基础，构建社会主义和谐社会为目的，以纠正和查处违规违纪问题，加强医疗保险基金管理，健全监督机制为重点，切实解决当前部分医疗机构存在的违规套取骗取医疗保险基金的行为为目的，确保国家惠民政策真正惠及人民群众。

（二）专项整治工作内容

1.伪造医疗文书（编造各种检验检查报告单、在病历记录中夸大患者病情、虚记多记诊疗项目或药品、开具虚假处方）、出具虚假证明、虚假结算票据、在医保网络上传输虚假结算项目，帮助他人或自己套取骗取医保基金。

2.采取挂床住院、分解住院、串换诊疗项目和药品等手段骗取医保基金。

3.降低住院标准或夸大参保人员病情，把本可以在门诊完成治疗的患者收入住院治疗。

4.不认真核对门诊、住院患者的身份，导致非参保人员冒用参保人员身份进行门诊治疗或住院治疗。

5.以免费体检等名义，或者以减免参保患者使用统筹基金时本应由个人负担的医疗费为手段，吸引或诱导参保人员门诊或住院治疗。

（三）责任追究

定点医疗机构及其工作人员伪造或出具虚假检验检查报告单、编造虚假病历、开具虚假处方、虚报诊疗服务项目价格骗取医疗保险基金，或为冒名顶替享受医疗保险待遇提供方便等违规违法行为，将视情节分别或单独作出以下处理：

1.由人力资源和社会保障行政部门暂停直至取消医护人员本人、临床科室或定点医疗机构的医疗保险服务资格；

2.由人力资源和社会保障行政部门（职改部门）取消相关医护人员晋升职称申报评审（考试）资格，三年内不得申报；

3.由社会保险经办机构依照《社会保险法》和《服务协议》作出相应处理；

4.建议卫生行政管理部门吊销医务人员执业资格；

5.建议纪检监察机关给予主要领导党政纪处分；

6.违反《社会保险法》规定，骗取社保基金数额较大的，移交司法机关依法追究单位主要负责人及相关人员的刑事责任。

 

 

相关法律法规

一、社会保险法

第一条  为了规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定，根据宪法，制定本法。

第三条  社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。

第三十一条  社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

第八十七条  社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

二、骗保入刑   2014年4月24日第十二届人大常委会第八次会议通过了刑法第二百六十六条的解释：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”。（一）诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产（《中华人民共和故偶刑法》第二百六十六条）。（二）诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”（最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释（法释〔2011〕7号））。

 

市民政局对低保定点医院协议中相关处罚规定

 

一、定点医院将可在门诊治疗的病人收住院，或将不符合住院条件的参保人员收住入院，及分解住院涉及的全部医疗费用，市民政局、人寿保险公司不支付相关费用。

二、定点医院医务人员为参保人员进行检查治疗的收入，不得与医务人员及医务人员所在科室收入直接挂钩。市民政局、人寿保险公司查实医院违反本条规定的,可拒付相关费用，情节严重的，市民政局、人寿保险公司可终止有关科室开展城乡困难群众医疗救助业务。

三、参保人员在定点医院就诊发生医疗纠纷或事故时，乙方应自纠纷或事故发生3日内通知市人寿保险公司，并按照2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》（国务院令第351号）解决。医疗纠纷或医疗事故未终结时，市人寿保险公司暂不予结算医疗费用。已认定的医疗事故及医疗事故所导致的后遗症所增加的医疗费用完全由医院负责。医院多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，市民政局、人寿保险公司可单方面中止协议。

四、市民政局、人寿保险公司查实定点医院违反本协议规定，对发生串换项目、违规收费、降低住院标准、延长住院等违规或违法行为，人寿保险公司可拒付相关费用；对发生冒名顶替住院、伪造医疗文书、虚报费用等严重违规行为的，人寿保险公司视情节严重，对医院处以发生费用的1-3倍扣款（如检查时无法确定具体费用金额，按该院上年度次均费用计算），并可中止服务协议，直至取消其定点资格；对于多次违规或发生严重违规行为的医生，给以停止城乡困难群众医疗救助服务的处理。对医院弄虚作假，故意骗取城乡困难群众医疗救助基金的行为，市民政局将与社保、卫生等部门进行通报，情节严重的将移交司法机关，依法追究有关人员的法律责任。

 

洛阳市新农合专项治理政策宣传

 

一、新农合意外伤害调查制度

发现住院参合农民可能涉及第三方伤害或工伤事故、自杀、自残等情形的，应如实在病历中载明致伤原因，并在24小时内通报参合地新农合管理部门进行伤情确认。参合地新农合管理部门确认不属于上述情形的，直接办理补助服务；未及时反馈确认意见的，定点医院有权不予办理补助服务。因定点医院工作人员在病历中不如实载明原因，或24小时内未及时报告致证据灭失使新农合管理部门不能界定伤害原因的，由定点医院承担其新农合补助。

凡因定点医院身份核查不认真而出现的冒名顶替补偿案例，其垫付的直补资金新农合管理部门不予核补，并自愿承担该案例直补资金的3倍违约赔偿。

二、新农合违约赔偿制度

定点医院不得为病情达不到新农合补助住院标准的参合农民通过编造病历或提供挂床服务、变相优惠等造假手段套取、骗取新农合资金；不得采取让参合农民疾病未愈提前出院、分解住院次数、向门诊转嫁医疗费用等方式逃避费用监管控制；不得使用劣质材料、重复使用一次性耗材等违规行为降低服务质量。因定点医院管理不善发生的、经查证属实的弄虚作假行为：编造假病历、出具假结算票据、建假账、串换药品、变通诊疗项目、违规收费、分解住院、不按医嘱进行诊疗、故意延长住院时间、门诊缴现金等，按《河南省新型农村合作医疗服务违规行为处理规定》，定点医院应无条件承担该参合农民住院费用的新农合补助，并按违规病人的住院所有总费用的5倍金额向新农合管理部门或其县级管理部门交纳违约金。

三、新农合住院登记及三级查验制度

定点医院应认真核对住院参合农民的身份证明（合作医疗证、IC卡、身份证或户口本），并认真落实住院登记报告制度（72小时内通过新农合管理系统进行报告，意外伤害24小时报告，节假日顺延）与参合农民身份、疾病、治疗过程经治医生、科护士长、合管办管理人员三级查验签字制度，按要求做好新农合基本政策、补偿服务等宣传、解释工作。

四、新农合公示制度

定点医院应在本单位显要位置悬挂新农合管理部门统一制作的定点医疗机构标牌，在院内设置“新农合政策宣传栏”和“参合农民投诉箱”，并将新农合的主要政策规定和本协议的重点内容、参合农民的就诊及补偿程序、主要医疗服务项目及药品价格向参合农民公布。

五、目录外告知制度

定点医院应严格执行《河南省新农合基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录》、《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》和《洛阳市新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》等规定，向参合人员提供政策规定范围内的医疗服务，确因病情需要必须提供新农合支付范围外的服务时，需向患者本人或其家属解释清楚，征得同意并签字后方可提供，否则所发生的费用由定点医院承担。费用较高的自费服务项目须在病历中记录理由。

六、违规处罚制度

定点医院违反本协议规定或违规办理补助业务，应立即予以改正，造成基金损失的，按规定承担违约赔偿责任，少付参合农民补助的，及时进行追补、道歉。违规办理直接补助服务或屡次出现补助计算错误或多次出现同一错误的，将视情节轻重，予以通报批评、限期整改，取消定点医疗服务资格等处理，对相关责任人依据《医疗机构管理条例》、《河南省新型农村合作医疗服务违规行为处理规定》分别给予行政处分、经济处罚、吊销执业资格证书的处理，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

    

 

 

 

骗保案例选编

 

洛阳市第一人民医院骗保案  2007年至2009年期间，洛阳市第一人民医院为了增加收入，通过大量借用他人身份证、医保本和医保卡的手段，制作虚假住院病历、编造虚假住院事实1345人次，套取医保基金4929474.77元，给国家医保基金造成重大损失。时任院长鲁献斌数罪并罚，被判处有期徒刑20年。

海南省安宁医院集体参与骗保案 海南省安宁医院是一家主治精神病的专科医院，2009年至2012年年底通过虚开医嘱、虚开检查项目、虚列住院病人2962人次，套取医保基金2414万元。上至院长、副院长，下至科室主任、主治医生、护士等人人参与其中。科室实有86张病床，而登记的住院病人最多达到225人，是病床数的2.6倍。医院利用8个科室1800多名参保患者的资料，虚开诊疗处方，伪造住院病历，虚构诊疗费向社保机构申请报销。目前，涉案人员已被司法机关查处。

叶县第三人民医院虚开收费项目案  叶县第三人民医院将其“妇科诊疗中心”对外承包，该科室通过虚开医疗服务票据套取新农合资金110余万元，涉及人数1293人。经查实，该院行为涉嫌诈骗，已移交司法机关处理。

内黄县梁庄镇曹李庄村村医曹留军违规使用新农合资金案梁庄镇曹李庄村村医曹留军违规使用参合农民新农合资金，共涉及97户427人个人缴费资金1.6万元，国家补助资金8407.5元，共计2.44万元。经查实，取消曹留军卫生室新农合定点医疗机构资格，吊销其医疗机构执业许可证并移交司法机关，对两名乡镇监管人员给予行政警告处分。

浚县福利医院违规套取新农合资金案  浚县福利医院在五保老人不知情的情况下，以检查身体为名，为卫贤镇前公堂村6名老人办理了住院手续，虚假花费共计1.04万元。同时，该院存在超标准收费、违规加价、过度诊疗等不规范行为。经查实，给予该院院长巩晓辉党内警告处分，追缴全部违纪资金。

禹州市中心医院与看守所联合骗取新农合资金案  禹州市中心医院内三科原主任葛桂珍根据禹州市看守所所长张冠林提供的参合农民卢应勋的新农合信息，为看守所未参加新农合的犯人马龙义办理新农合入院手续，并对医疗费用1.07万元进行新农合补偿，报补7003元，入看守所账。经查实，分别给予看守所所长张冠林党内严重警告处分、免去中心医院医生葛桂珍及中心医院合管站主任刘丽华职务，并给予二人行政记大过处分，对主管副院长苏钦峰进行诫勉谈话，对中心医院进行通报批评并令其追缴违纪资金。

临颍县三家店镇卫生院编造虚假病例骗取新农合资金案 三家店镇卫生院院长王根长安排医生造假病历，虚假报销和重复报销套取农合补助费用。该院农合办监管员李一杰在明知虚假情况下，不严格审核把关，通过县新农合办报销住院补助费用，骗取新农合补助资金21.35万元。经查实，给予王根长留党察看两年、行政撤职处分，给予李一杰党内严重警告处分并移交司法机关。

邓州市患者李占分冒名已故五保户报销医疗费案  邓州市构林镇古村农民李占分冒用已故五保户牛德宝的五保证、身份证报销治疗费用1.01万元，并从邓州市民政局医疗救助站申请领取医疗救助金3496元。经查实，追回其报销费用并退还救助金，给予该县合管办审核员李晋慧行政警告处分，给予邓州市民政局医疗救助站工作人员林鹏通报批评，给予新农合办公室副主任张朝虎通报批评。

淅川县医务人员虚报冒领新农合资金案  淅川县寺湾镇卫生院农合办工作人员王庆涛利用管理新农合报销工作之便，从农合报销系统重复打印报补清单及相关票据凭证，并伪造患者签字，三次重复报销共骗取资金3262元，并将此款用于归还其个人欠款。经查实，给予王庆涛记过处分，违纪所得予以收缴。

柘城县参合农民李峰骗领新农合补偿款案  柘城县申桥乡胡庙村李峰两次伪造“郑州大学第一附属医院门诊票据”，骗领新农合补偿费用4453.8元。经查实，柘城县人民法院以诈骗罪判处李峰拘役六个月，缓刑一年，并处罚金人民币1000元。

新蔡县中医肝病医院冒领套取新农合补偿款案  新蔡县中医肝病医院通过多次分解患者住院天数，以及篡改病人住院时间等信息，伪造病人签名套取新农合资金4.36万元。经查实，撤销该院新农合定点医院资格，主要责任人移交司法机关处理。