一、入院标准:各种需住院手术治疗的疾病,非手术治疗的各种疾病的急性期,慢性疾病的急性发作期,肿瘤的化疗,严重的并发症,严重的血液病等。没有必要的门诊检查视为不符合住院标准。
二、以下疾病非急性发作期或无严重并发症均不在医保住院范围:
1.糖尿病;2.单纯高血压;3.单纯心肌缺血,轻度心律失常(二度以下房是室传导阻滞,偶发房早);4.脑血管病及颅脑手术的后遗症;5.颈,肩,腰,腿疼,坐骨神经疼;6.风湿性疾病;7.高血脂,高胆固醇血症;8.一过性脑缺血,脑供血不足,血管神经性头痛;9.失眠,神经衰弱,植物神经紊乱,帕金森氏症,癫痫;10.脑萎缩,老年性痴呆,植物状态,更年期综合征;11.慢性胃炎,消化性溃疡,慢性结肠炎;12.先天性疾病;13.老年性退行性病变(骨质增生,骨质疏松);14、酗酒、斗殴、自残、自杀,各种事故,意外伤害,美容保健,计划生育等。
三、特殊检查诊疗项目:个人负担增加10%
彩超、直加、动态心电图、体外碎石、冠脉造影(限心脏手术的术前准备)
高压氧治疗(限CO中毒及突发性耳聋)
心脏器博器、心脏瓣膜、人工关节、管道支架、人工晶体、冠脉支架等一次性体内置放材料(进口(含合资)50%记账,50%自费门诊缴费)。
特殊诊疗项目:(个人负担增加10%)。
组织器官移植,心脏激光打孔、射频消融,冠脉搭桥、动脉囊扩。
推拿、按摩(限颈椎病、椎间盘突出症)。
心血管造影、MRI、ECT(限肿瘤骨转移)
血液(全血、成分血),限大出血的抢救,再障,白血病,术中用血,肾衰透析。
血透、腹透,癌症介入治疗。
结算办法:
起付标准
起 付 标 准 |
住院次数
医院等级 |
第一次 住院 |
第二次 住院 |
第三次 以后 |
家庭 病床 |
二级医院(东方医院) |
480元 |
360元 |
240元 |
120元 |
三级医院(一附院) |
600元 |
480元 |
360元 |
120元 |
个人负担(分段计算、累加负担)
统筹基金费用段 |
医院等级 |
在职 |
退休 |
起付标准以上开始计算至10000元部分 |
三级医院 |
20% |
15% |
二级医院 |
15% |
10% |
一级医院 |
10% |
5% |
10000元以上至最高支付限额(2900元) |
三级医院 |
15% |
13% |
二级医院 |
10% |
8% |
一级医院 |
5% |
3% |
特殊检查治疗、乙类药 |
个人负担增加10% |
自费项目,超标床位费 |
100%自费 |
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大额医疗保险
当参保职工在一个结算年度(7月1日至次年6月30日),统筹基金支付达到29000元,将不再付。其余部分由大额医疗保险赔付,参保人员应及时到医保办办理大额大额医疗保险手续,以后一个结算年度内再次住院,也要再次办理相关手续。大额保险报销比例同基本医疗。
特殊疾病门诊(门诊用药在职职工甲类自负20%,退休15%,乙类增加10%)
病种:1、恶性肿瘤的化疗、放疗;2、慢性肾功能衰竭的透析;3、结核病人的监督化疗;4、器官移植后的抗排异反应治疗;5、精神病;6、慢性糖尿病并发症;7、Ⅱ度上心衰;8、再生障碍性贫血;9、风湿性(系统性红斑狼疮、系统性硬化症、多发性肌炎、硬皮病、强直性脊椎炎);10、眼底病(出血、渗出)的激光治疗;11、心脏换瓣后及支架术后抗凝治疗;12、肝硬化失代偿期合并腹水;13、白内障门诊超声乳化治疗;14、需激素替代治疗的相关疾病;15、慢性肾炎、肾病;16、在门诊抢救死亡的医疗费用。
诊疗规定:严格按照《特殊疾病诊疗手册》诊疗范围用药检查,不允许单纯检查,检查费用不超定额的20%,每月一次性取药,超额部分自费。
在院管理
一、住院要求:病人住院期间除外转检查治疗外,以其它任何原因离开医院,均视为达出院标准或自动出院,医疗机构应及时办理出院手续,否则按挂牌住院处理;对于伪造病历、记录、医嘱加重处罚。
二、证件保管与身份确认:在办理完入院手续后医保证由临床科室专人保管,科室有责任保证人、证相符,转科时医保证同时转科;《医保资格确认单》新农合《三级查验单》,必须入院3天内确认签字。
三、同一种疾病15日内重复住院,按一次住院结算费用。
四、入院时诊断不清以“待查”入院或入院后与入院时诊断不符的,以确诊后的诊断判断是否符合住院标准而继续住院。对不符合标准的不能按医保住院,及时到医保办更改费别。
五、颈椎病、椎间盘突出的保守治疗住院,每年仅限一次,定额1600元。限一拖职工
六、特殊情况住院的处理:
(1)主要指意外伤害医保支付范围:精神病、癫痫发作、严重骨质疏松所致的伤害。先按全费办理住院,医保办调查后再更改医保。
(2)医保用血范围:术中用血,大出血的抢救,白血病,再障,血液透析。出院结算时输血押金单科主任签字负责。
(3)、院前大型检查(CT、MRI、病理检查、内窥镜检查)阳性结果,24小时内直接导致住院的费用,可以记入病历医嘱,报告单保存病历中,办公室护士在发票上签字,出院结算后,到医保办办理报销手续。
(4)、夜间急诊或没带证件按全费办理住院,管床医生有责任提醒病人,3日内更改费别进行医保网络登记。
七、自费药品不超8%,执行自费告知签字制度(科主任、病人或家属)
八、医疗文书:病程记录是医嘱的依据,医嘱是收费的依据,护理、手术、麻醉、监护记录、检查报告单是医嘱执行的依据。药品名称不允许单独使用“商品名”;临时医嘱药量一般不能超过一天。不允许涂改医嘱,医嘱错误可以“DC”重新书写。{cutpage}
九、药品使用:
1、严格掌握适应症、规范剂量、疗程和联合用药(以说明书及诊疗规范为依据),违规费用拒付;病程记录记载使用理由,否则费用拒付。中药针剂10天为疗程。
2、抗生素应用严格控制预防感染用药,预防感染不超5天;感染症状消失或体温正常3—5天后停止使用针剂,其他剂型的序贯治疗一般不超过7天。使用、更改、停用要有分析有记录,对于滥用高档抗生素,按违规扣款。
3、严格药品使用审批制度,由科主任负责签字把关。
4、中草药的应用,缺少中医辨证依据,医保基金不予支付。
十、检查治疗:要分清常规检查和特殊检查,常规检查是卫生部门规定的必须的入院检查,和入院诊断无关;特殊检查是针对入院疾病的诊断,有目的,有记录,有分析。不允许“套餐式”“拉网式”“重复”检查,大型检查要严格科主任审批。
十一、伴随症状的治疗原则:(1)单独达到住院标准,如合并肺炎等;(2)与住院疾病直接相关,如脑梗合并高血压、高血糖、高血脂;(3)费用很低的对症治疗:如感冒药,眼药水等。对颈肩腰腿痛、三高症、脑血管后遗症、慢性肝炎、脂肪肝或早期肝硬化、单纯心肌缺血及其它非急性发作的合并症、后遗症不在治疗范围。
十二、院内转科:是指入院诊断疾病必须转科治疗的,一般以科间会诊解决。对于主要疾病治愈,伴发疾病为非急性发作的转科,要严格控制。
十三、收费项目要严格执行省物价政策,禁止超标收费、分解收费、重复收费、自立项目收费。一次性材料,严格按照“除外内容”收费。
十四、体内置换材料的支付标准是:进口材料50%按甲类记账支付,50%自费门诊缴费。国产材料按甲类记账支付。
出院及结算
一、出院标准:临床医生严格掌握。原则:病情稳定(3-5天);无针对性治疗;完成周期或疗程结束等。不允许长期观察、康复或等下一疗程的治疗。
二、出院带药:必须和住院疾病直接相关,同类药品不超两种,总种类不超5种,不超7天(允许最小包装),不准带针剂、换药、高压氧。
三、市内转院:对于市内转院结算时点击“转院”键,并告知病人必须48小时内到转入医院办理住院手续,否则失效。急性脑血管病治疗时间超过30天以上,不能以语言、肢体及其它功能障碍未完全恢复为由转院。